• หน้าแรก
  • วัตถุประสงค์
  • การประชุมวิชาการ
  • Workshop
  • เกี่ยวกับเรา
  • ลงทะเบียน
  • ยืนยันการชำระเงิน

แบบฟอร์มลงทะเบียนการอบรม

** ปิดการลงทะเบียน **


Registration Form : Optimized Care in Newborn

ข้อมูลผู้สมัคร / Delegates Personal Information

คำนำหน้า*   นพ.  พญ. นาย นาง  นางสาว  อื่นๆ (โปรดดระบุ)
ชื่อ - นามสกุล*   -
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ (แพทย์)*  
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ (พยาบาล)*  
ที่ทำงานปัจจุบัน หน่วย/แผนก*  
โรงพยาบาล*  
ที่อยู่*  
เลขที่ ถนน
ตำบล อำเภอ
จังหวัด รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์ โทรสาร
มือถือ    
อีเมล์*  

ลงทะเบียน

สมัครสมาชิกตลอดชีพของชมรมเวชศาสตร์ทารกแรกเกิดฯ

สมัครสมาชิกตลอดชีพของชมรมทารกแรกเกิดฯ ราคา 1,000 บาท/ท่าน

(ถ้าสมัครสมาชิกตลอดชีพของชมรมทารกแรกเกิดฯ พร้อมกับลงทะเบียนในการประชุมครั้งนี้
สามารถลงทะเบียนในราคาสมาชิกชมรมทารกแรกเกิดฯ ได้เลย)

** กรุณาสมัครสมาชิกให้เรียบร้อยก่อนลงทะเบียน เพื่อรับหมายเลขสมาชิก **


การลงทะเบียนเข้าร่วมประชุมวิชาการประจำปี 2554 (3-5 ส.ค. 2554)*

สมาชิกชมรมทารกแรกเกิดฯ เลขที่ ราคา 1,800 บาท/ท่าน
ไม่ใช่สมาชิกชมรมทารกแรกเกิดฯ ราคา 2,200 บาท/ท่าน


การลงทะเบียนเข้าร่วมอบรมเชิงปฏิบัติการ (2 ส.ค.2554) เลือกได้เพียง  1  เรื่อง เท่านั้น

Workshop I การช่วยกู้ชีพทารก (Newborn Resuscitation)
(รับผู้เข้าร่วมอบรมเพียง 200 ท่านเท่านั้น)
ค่าลงทะเบียน Workshop I   ราคา   1,400 บาท/ท่าน

Workshop II “การใช้เครื่องช่วยหายใจในทารกแรกเกิด (Ventilator)”
(รับผู้เข้าร่วมอบรบเพียง 100 ท่านเท่านั้น)
ค่าลงทะเบียน Workshop II   ราคา   1,400 บาท/ท่าน

Workshop III “Advanced course in breastfeeding: common problems in breastfed infants”
(รับผู้เข้าร่วมอบรบเพียง 100 ท่านเท่านั้น พิจารณาสมาชิกก่อน)
ค่าลงทะเบียน Workshop III   ราคา   1,400 บาท/ท่าน 

ไม่ลงทะเบียน

* การอบรมเชิงปฏิบัติการ รับเฉพาะผู้ที่ลงทะเบียนเข้าร่วมประชุมวิชาการเท่านั้น


ประเภทอาหาร

มังสวิรัติ

อิสลาม ไทย

การจองห้องพัก

คณะกรรมการจัดการประชุม ไม่รับจองห้องพัก หรือชำระเงินค่าจองห้องพัก
ขอให้ผู้ลงทะเบียนติดต่อโดยตรงกับ ฝ่ายสำรองห้องพัก โรงแรมมิราเคิล แกรนด์ คอนเวนชั่น
โทร. 02- 575-5599, 02-984-9009

อัตราที่ทางคณะกรรมการจัดประชุมได้ติดต่อประสานไว้ ดังนี้
- ห้องพักเดี่ยว 1,400 บาท/คืน (รวมอาหารเช้า)
- ห้องพักคู่ 1,600 บาท/คืน (รวมอาหารเช้า)


ชำระค่าลงทะเบียนโดย

โอนเงินเข้าบัญชี ธ.ไทยพาณิชย์ สาขา รามาธิบดี เลขที่บัญชี 026-2-86928-2 ชื่อบัญชี เลขานุการชมรมเวชศาสตร์ทารกแรกเกิดแห่งประเทศไทย


ออกใบเสร็จในนาม

ชื่อผู้ลงทะเบียน

ชื่อบริษัทที่ให้การสนับสนุน (ถ้ามี)   
  ชื่อผู้แทน     
มือถือ   
ที่อยู่ หรือemail ในการจัดส่ง

หมายเหตุ การลงทะเบียนจะสมบูรณ์ เมื่อ

  • ท่านยืนยันข้อมูลการโอนเงินที่ได้รับจากธนาคาร (Pay-in slip / ATM slip)
  • ท่านจะได้รับใบตอบรับการเข้าร่วมประชุมทางไปรษณีย์ หรือ email
    (หลังจากได้รับใบลงทะเบียนและค่าลงทะเบียนจากท่านเรียบร้อยแล้วประมาณ 2 สัปดาห์)
  • หากผู้เข้าร่วมประชุมเต็มแล้ว ทางเจ้าหน้าที่จะโทรศัพท์หรือส่งจดหมายไปแจ้งให้ทราบล่วงหน้าก่อนวันประชุมฯ
    ตามเบอร์โทรศัพท์หรือที่อยู่ที่ท่านให้ไว้ และคืนเงินค่าลงทะเบียนภายหลังเสร็จสิ้นการประชุม
  • ปิดรับสมัครลงทะเบียนวันที่ 8 กรกฎาคม 2554 หรือเมื่อมีผู้ลงทะเบียนครบตามจำนวนที่กำหนด
    และไม่รับลงทะเบียนหน้างาน
  • ผู้ที่ยกเลิกการลงทะเบียนประชุมจะต้องส่งหนังสือขอยกเลิกเป็นลายลักษณ์อักษร ภายในวันที่ 8 กรกฎาคม 2554
    จึงจะได้รับค่าลงทะเบียนคืน 80% ของเงินค่าลงทะเบียนหลังจากเสร็จสิ้นการประชุม หากแจ้งหลังจากวันที่กำหนด
    จะไม่คืนค่าลงทะเบียนให้
 


Copyright (c) 2011 ชมรมเวชศาสตร์ทารกแรกเกิดแห่งประเทศไทย